5 Neden Analizi Neden Çoğu Zaman Yanlış Kullanılıyor?

Televizyon kumandasını en son nereye bıraktınız?

Hatırlamıyorsunuz.

Önce sehpanın üstüne bakıyorsunuz.

Sonra koltuğun kenarlarına.

Yastıkların altına.

Televizyon ünitesine.

Bulamıyorsunuz.

Evde klasik soru geliyor:

Kumandayı kim aldı?

İlginç olan şu ki bu soru çoğu zaman yanlış sorudur.

Çünkü kumandanın kaybolmasının nedeni onu birisinin almış olması gerekmiyor.

Belki koltuğun altına düştü.

Belki çocuk başka odaya götürdü.

Belki mutfakta bıraktınız.

Belki de ararken elinizde tutuyorsunuzdur.

Evet, bu da yaşandı.

Kumandayı ararken elinde kumanda taşıyan insanların sayısı düşündüğünüzden fazladır.

İnsan zihni ilginç çalışır.

Bir problem gördüğümüzde çözümden önce suçlu aramaya eğilimlidir.

Kalite yönetiminde de benzer bir durum yaşanır.

Bir müşteri şikâyeti gelir.

Bir ürün çatlar.

Bir ölçü kaçar.

Bir teslimat gecikir.

Ve ilk refleks çoğu zaman aynıdır:

Bunu kim yaptı?

Oysa çoğu zaman daha değerli soru şudur:

Bu nasıl oldu?

5 Neden Analizi tam olarak bu iki soru arasındaki farktan doğmuştur.

Taiichi Ohno'nun Sevmediği Cümle

Toyota Üretim Sistemi'nin mimarlarından biri olan Taiichi Ohno'nun problem çözme yaklaşımı bugün hâlâ dünyanın en başarılı üretim sistemlerinden biri olarak kabul edilmektedir.

Ohno'nun ekipleri bir problemle karşılaştığında doğrudan çözüm üretmeye çalışmazdı.

Önce nedenleri araştırırdı.

Sonra nedenlerin nedenlerini.

Sonra onların da nedenlerini.

Amaç beş soru sormak değildi.

Amaç düşünmeyi zorlamaktı.

Çünkü ilk cevap çoğu zaman doğru cevap değildir.

İlk cevap genellikle en rahat cevaptır.

İnsanlar Neden İlk Nedeni Kök Neden Sanıyor?

Çünkü beynimiz belirsizlikten hoşlanmaz.

Bir açıklama bulduğumuz anda rahatlarız.

Örneğin:

Ürün çatladı.

Neden?

Fırın sıcaklığı yüksekti.

Tamam.

Dosyayı kapatalım.

Ama biraz daha devam edelim.

Fırın sıcaklığı neden yüksekti?

Sensör hatalıydı.

Sensör neden hatalıydı?

Kalibrasyon gecikmişti.

Kalibrasyon neden gecikmişti?

Planlama yapılmamıştı.

Planlama neden yapılmamıştı?

Sorumluluk tanımlanmamıştı.

Şimdi problem hâlâ fırın sıcaklığı mı?

Yoksa organizasyonel bir süreç eksikliği mi?

İşte 5 Neden Analizi'nin gücü burada ortaya çıkar.

Akademik Literatür Bize Ne Söylüyor?

Kök neden analizleri üzerine yapılan çalışmalar son 30 yıldır oldukça benzer sonuçlar ortaya koymaktadır.

İnsanlar problemleri çözmekte genellikle başarılıdır.

Ancak problemleri tanımlamakta aynı başarıyı gösteremeyebilirler.

Vaka Analizi 1: Toyota Üretim Sistemi

Toyota üzerine yapılan akademik çalışmalar incelendiğinde dikkat çeken nokta şudur:

Toyota'nın başarısı 5 Neden tekniğinden değil, bu tekniği destekleyen disiplinli doğrulama kültüründen gelmektedir.

Liker ve Meier tarafından yapılan incelemelerde araştırmacılar, Toyota ekiplerinin yalnızca sorular sormadığını, her cevabı veriyle doğrulamaya çalıştığını belirtmektedir.

Bu önemli bir ayrımdır.

Çünkü doğrulanmamış nedenler aslında yalnızca varsayımdır.

Vaka Analizi 2: Sağlık Sistemleri

1999 yılında yayımlanan To Err Is Human raporu sağlık sektöründe büyük bir dönüşüm başlattı.

Araştırmacılar binlerce hasta güvenliği olayını inceledi.

Sonuç oldukça dikkat çekiciydi.

Birçok olayın görünen nedeni insan hatasıydı.

Ancak daha derin analizler yapıldığında;

• prosedür eksiklikleri,
• iletişim problemleri,
• sistem tasarım hataları,
• eğitim eksiklikleri

ortaya çıktı.

Başka bir ifadeyle:

İnsan hatası çoğu zaman son halkaydı.

İlk halka değildi.

Vaka Analizi 3: Havacılık Endüstrisi

James Reason'ın insan hataları üzerine yaptığı çalışmalar bugün hâlâ güvenlik mühendisliğinin temel taşlarından biri kabul edilmektedir.

Reason'ın Swiss Cheese Modeli'ne göre büyük kazalar genellikle tek bir nedenden kaynaklanmaz.

Birden fazla zafiyet üst üste geldiğinde görünür hale gelir.

Bu nedenle kök neden analizlerinde tek bir cevaba ulaşmak her zaman mümkün olmayabilir.

Bazen problemin gerçekten birden fazla kökü vardır.

Sayılar Nerede Devreye Giriyor?

Burada birçok organizasyon kritik bir hata yapıyor.

Bir ekip şu sonuca ulaşıyor:

Problemin nedeni operatör hatasıdır.

Peki bunu nasıl biliyoruz?

Veri bunu destekliyor mu?

İstatistiksel bir ilişki var mı?

Deneysel doğrulama yapıldı mı?

Alternatif hipotezler test edildi mi?

Bilimsel araştırmalarda bu sorular sorulmadan sonuç yayımlanamaz.

Kök neden analizlerinde de aynı yaklaşım geçerli olmalıdır.

Çünkü doğrulanmamış kök neden aslında yalnızca iyi yazılmış bir tahmindir.

Sahadaki Karşılığı

Birçok işletmede problem çözme çalışmaları aslında problem kapatma çalışmalarına dönüşebiliyor.

Bu ikisi aynı şey değil.

Problem kapatmak hızlıdır.

Problem çözmek ise zaman alır.

Bazen de can sıkıcı gerçekleri ortaya çıkarır.

Çünkü gerçek kök neden analizleri çoğu zaman süreçlerin zayıf noktalarını gösterir.

Ve bu zayıf noktalar her zaman teknik olmayabilir.

Bazen eksik veri.

Bazen yanlış önceliklendirme.

Bazen de yıllardır sorgulanmadan devam eden alışkanlıklar olabilir.

Yazarın Notu

Bir problemin nedenini bulmak çoğu zaman zor değildir.

İlk akla gelen nedeni bulmak çok kolaydır.

Asıl zor olan şey, ilk akla gelen nedenin doğru olmadığını kabul edebilmektir.

Kalite yönetiminde iyi analiz yapan ekiplerle kötü analiz yapan ekipler arasındaki fark bilgi seviyesinden çok merak seviyesidir.

Biri ilk cevabı kabul eder.

Diğeri kazmaya devam eder.

Ve çoğu zaman gerçek kök neden, insanların kazmayı bıraktığı noktanın biraz daha aşağısındadır.

5 Neden Analizi dünyanın en basit problem çözme araçlarından biri olabilir.

Ancak doğru kullanıldığında oldukça güçlüdür.

Literatürdeki çalışmalar da göstermektedir ki başarılı kök neden analizleri:

• ilk cevaba güvenmez,
• veriye dayanır,
• alternatif açıklamaları değerlendirir,
• sistemi sorgular.

Çünkü kalite yönetiminde doğru soru sormak, çoğu zaman doğru cevabı vermekten daha değerlidir.